最近，“大病保險”進入公眾的視野，大病保險政策被稱為是“新政”。為什么要推行大病保險，這項新政會給人們帶來怎樣的改變？

    文/圖 本刊記者 劉暢

    “因病致貧與因病返貧”

    在山東省即墨市的一家中醫(yī)院里，患者朱永平臉色發(fā)青，看上去身體非常虛弱。今年42歲的他被診斷為“骨髓增長綜合征”。

    朱永平說，他的病史為4年，先后住了5次院?！爸委熯@種病的藥，哪個醫(yī)院都挺貴的?！眮碜詾H坊農(nóng)村的他，由于家里經(jīng)濟出現(xiàn)了危機，曾一度停止用藥

    半年之久。

    醫(yī)院的彭小軍大夫說，朱永平的病情比較嚴重，由于經(jīng)濟原因，病情曾經(jīng)出現(xiàn)過多次反復(fù)。在今年春節(jié)前，醫(yī)院甚至給他的家里下發(fā)了病危通知?！罢Ｈ搜t蛋白110以上，他只到了二十幾。”

    接到病危通知后，朱永平的家屬四處湊錢，給朱永平進行緊急搶救。結(jié)果出現(xiàn)了奇跡——經(jīng)過四十多天精心治療，朱永平不僅撿回了一條性命，身體狀況還得到了很大好轉(zhuǎn)。醫(yī)院建議繼續(xù)治療一段時間以鞏固治療效果，但朱永平自己卻堅持要求出院回家了。 

    朱永平說，“不能因為自己，拖垮好多個家庭?！?/p>

    朱永平從出院到現(xiàn)在，大半年時間里，病情又出現(xiàn)了幾次反復(fù)，但他都是在濰坊當?shù)蒯t(yī)院進行了簡單治療。然而這一次，他的身體實在挺不住了，才再次趕到了即墨市的這家血液病專科醫(yī)院。

    彭小軍嘆息，“如果除去經(jīng)濟這方面因素，一般咱們醫(yī)院堅持建議病人治療兩年以上，而且是持續(xù)治療?！?/p>

    像朱永平這種病情，一般都需要家人在醫(yī)院陪護，但是，他因為家里孩子上學需要妻子照顧，另外，還養(yǎng)了幾頭豬，也離不開人。因此，朱永平堅持自己照顧自己。這天的午餐時間，朱永平從柜子里取出兩塊饅頭，又從窗臺上拿下來一盒土豆絲，慢慢地走到醫(yī)院給病人準備的微波爐前，加了熱。這就是他的午餐了。

    朱永平告訴記者，他吃的是剩菜，昨天晚上提前買好的，“這樣一天不用出去，出去就走不動，累?！倍圆辉卺t(yī)院買著吃，主要還是為了省錢。“醫(yī)院里光菜最少五塊錢，五塊錢吃不了兩噸，這個能吃三噸，菜一晚上就夠了?！边@樣，四個饅頭加一分土豆絲，他一天吃飯只需花9塊錢。

    朱永平病情嚴重，體質(zhì)虛弱，需要加強營養(yǎng)，但他住院后，每天花不到10塊錢能吃一天。這自然不利于身體康復(fù)，但他沒有辦法。

    朱永平隨身帶來的6000元，還是從年初病危那次住院的治療費中報銷來的。那次共花了3萬多元，他報銷了8000多元。

    但孩子上學要交學費，朱永平就偷偷地從報銷來的8000元救命錢里擠出2000元給了孩子，剩下的六千元就成了他現(xiàn)在的治療費。四年治療已經(jīng)花了十幾萬元，家里欠下六萬元外債。如果花完這六千元后再次停止治療，后果可想而知，畢竟年初那次病危就是因為中斷治療病情反復(fù)引起的。

    朱永平在農(nóng)村本來還是家境比較好的，但患了血液病，拖垮了他的家庭，這幾年雖說報銷了一些費用，但大多花費還是要靠自己承擔，所以他越來越難以承擔了。

    朱永平的遭遇，絕不是個別現(xiàn)象。記者了解到，就在朱永平住院的同一家醫(yī)院里，有不少這樣的患者。他們得了大病，來這里治療，報銷很少，甚至一分錢也報銷不了，這是怎么回事呢？

    就在同一家醫(yī)院里，記者見到了很多看不起病的患者。今年28歲的郝世貞來自青島膠南市，他患血液病已經(jīng)治療了十幾年，累計花費五六十萬元，其中一半是外債?！艾F(xiàn)在基本上借都沒地方借了?！?/p>

    郝世貞的妹妹郝娜告訴記者，他哥哥2010年參加新農(nóng)合醫(yī)保后，才開始報銷醫(yī)藥費，在當?shù)蒯t(yī)院治療，能報銷一半左右，其中輸血費能報銷60%。但在轉(zhuǎn)院到即墨這家中醫(yī)院后，治療費用就不給報銷了，全靠自費。“因為屬于跨地區(qū)。

    那跨地區(qū)為什么不報銷呢？

    郝娜表示，“這個問題也困擾我們，就是實行不了，尤其是這個醫(yī)院和我們當?shù)蒯t(yī)院是平級醫(yī)院，根本就不報?！庇浾吡私獾?，這一部分主要集中在新農(nóng)合的病人，與當?shù)匦罗r(nóng)合的管理可能有關(guān)系。“外出就診，跨地區(qū)，必須經(jīng)過當?shù)氐膶徟?，而且好多這個病人，他不知道這樣一個程序，就直接來住院了?！?/p>

    這家醫(yī)院的馮院長說，在他們醫(yī)院，像郝世珍這樣因為是異地就診不能報銷醫(yī)療費的占了三分之一，來自青島膠南市的農(nóng)村患者張勇也是這樣。兩年前張勇查出患有骨髓增生異常綜合癥，到現(xiàn)在已經(jīng)花費了近10萬元，由于家庭陷于困境，目前只能進行維持性的輸血治療。

    張勇的妻子徐桂玲說，“他這個病，需要經(jīng)常的輸血，剛開始一個月輸一次，一個月輸一次，輸完以后，跟正常人一樣，還能好點，緩解一下他那個一些癥狀，以前就是，經(jīng)常感冒，渾身疼腿腫很多現(xiàn)象，輸完血以后慢慢緩解。”

    然而，讓徐桂玲想不通的是，她丈夫患的這種病，并不在當?shù)匦罗r(nóng)合報銷范圍?！拔乙踩ミ^膠南的服務(wù)大廳，當時想申請一下這個大病報銷這一塊，但一說骨髓增生綜合癥，工作人員說，這個病，不納入這個之內(nèi)?！?/p>

    張勇與郝世珍一樣，都是比較嚴重的血液病，如果在當?shù)刂委煟瑫箐N部分費用，那么，他們?yōu)槭裁匆x擇自費到異地就診呢？對此二人均嘆息，“本地醫(yī)院治不了這種病，不報銷也得治療啊?！?/p>

    在這些家屬的眼里，親人的生命比什么都重要，即使異地治療不給報銷，他們自費也要到專業(yè)的醫(yī)院來治療。但記者發(fā)現(xiàn)了一個例外，有兩個女兒陪著母親到醫(yī)院進行了復(fù)查后，最后決定放棄治療。

    韓玉英今年60歲，來自濰坊安丘市農(nóng)村。去年查出患有急性白血病之后，她的兩個女兒立即送她到這家醫(yī)院進行了治療。

    “這個女病人患的是急性白血病MR型，這屬于急性白血病的范疇?！?#160;彭小軍大夫說，“這個病人很可惜，從去年得病到現(xiàn)在將近一年時間，其實第一個療程就達到了完全緩解，但是這個病人總共在醫(yī)院里也只治療了三個療程?！?/p>

    斷斷續(xù)續(xù)進行的三個療程緩解了病情，本來可以趁熱打鐵繼續(xù)鞏固效果，但患者后續(xù)的療程卻一直沒能進行，醫(yī)院最近多次催促患者前來復(fù)查，韓玉英才來到了醫(yī)院。但復(fù)查的結(jié)果并不樂觀。“復(fù)發(fā)了，有些惡化?！?#160;彭小軍搖頭。

    復(fù)查結(jié)果出來后，醫(yī)生建議立即住院治療，但韓玉英一聽還要住院，立即要放棄治療馬上回家——“沒錢了，不治了”。

    解說

    韓玉英的病情并沒有到不可救藥的地步，為什么要放棄治療呢？

    所謂禍不單行，最近四年來，韓玉英的兩個女兒和她本人先后都查出患有血液病，母女三人的治療費加起來接近十五萬元。由于是異地就診，醫(yī)療費不予報銷，因此，韓玉英母女三人都患大病直接把三個家庭拖入了泥潭。韓玉英家里目前靠種地為生，年收入不足萬元，每年治療費卻要三萬元左右。因此欠下不少外債，更令人意外的是，韓玉英的兒子前年因為一場車禍成了植物人在家，還需要她照看。

    患有急性白血病的韓玉英堅持放棄治療，和女兒一起離開了這家醫(yī)院。另外幾位患者家屬卻突然產(chǎn)生了新的希望，因為他們聽到了國家要推行大病保險的消息。

    “希望早點落實，看看我們能不能報銷。”郝娜說。

    新政“太倉模式”

    大病保險實施之后會是怎樣的呢？哪些患者能受惠，額度又是多少呢？江蘇太倉模式是國家大病保險新政最接近的一種模式。記者前往太倉進行了調(diào)查。

    在江蘇省太倉市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有和山東的韓玉英類似的急性白血病。但她比韓玉英要幸運得多，她治病花費很大，但家里一直沒有放棄治療。

    最初在太倉人民醫(yī)院治療期間，劉永娥察覺出病情后，情緒波動很大，堅決要求放棄治療。

    女兒嚴曉燕看出了母親的心思，就想到了一個辦法，她告訴母親，急性白血病屬于太倉市大病保險試點范圍，可以進行兩次報銷，絕大多數(shù)醫(yī)療費都會報銷掉。這總算打消了劉文娥的擔心，她平靜地接受了醫(yī)院的治療。經(jīng)過半年治療，劉文娥的氣色看上去很好。那么，給她看病花了多少錢，又報銷了多少錢呢？

    嚴曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬，不過還沒結(jié)束呢，他們說我媽那個這個病，要長期吃的，藥費很貴，現(xiàn)在?！彼致杂嬎?，給母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷了一次，對于自己承擔的那部分費用，社保局的大病保險又報銷了一次，兩次累計報銷了24萬多元，總計報銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒有去進行二次報銷。

    嚴曉燕說，有了大病保險二次報銷，她家的經(jīng)濟壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。同樣身患急性白血病，劉文娥要比山東的韓玉英幸運了很多，她是江蘇太倉大病保險試點政策的受益者之一。那么，在太倉的試點方案中，有沒有規(guī)定哪些病種屬于大病，哪些患者可以享受這項特惠政策呢？

    江蘇太倉社保局陸局長告訴記者，“我們覺得，如果按病種來劃分比較難以操作，因為大病的病種是無窮無盡的，另外很小的一個病也可能會釀成大病，所以我們在實踐過程中，不是以大病來劃分，而是以實際的醫(yī)療費用來衡量。”

    他同時告訴記者，在江蘇太倉的大病保險模式中，有一個劃分大病的量化標準。“我們考慮病人醫(yī)療費用通過基本醫(yī)保報銷完以后，自己負擔這個部分如果說超過他一年收入的一半就要考慮讓他來享受這個大病再保險。我們統(tǒng)一一個標準，就是超過一萬塊。一萬塊實際上就是我們2011年農(nóng)民平均收入?！?/p>

    劉永娥只是江蘇太倉所有大病患者的受益者之一，根據(jù)江蘇省社保局統(tǒng)計，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者像劉永娥一樣拿到了大病保險的補償也就是再保險，占了當?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。

    另一組數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費用超過15萬元的有207人，由于實行了大病保險制度，這些大病患者的報銷比例幾乎都在80%以上。這個新政對于所有的大病患者無疑是一個福音。那么，在江蘇太倉，對于異地就診的患者是否享受大病保險呢？

    太倉市對于異地轉(zhuǎn)診的報銷

    顧孝丹，是江蘇省太倉移動公司的職員。2010年10月，在公司進行的一次體檢中，他被查出患有淋巴瘤。

    醫(yī)生建議，必須進行全血移植手術(shù)。顧孝丹被立即送往上海進行治療。此后兩年間，顧孝丹的治療都在上海進行，雖然他參加了職工醫(yī)療保險，但由于上海與江蘇太倉跨省區(qū)，屬于異地就診，因此，每次治療必須現(xiàn)金支付，兩年治療，總共花費了九十多萬元！

    那么，在這90多萬元的花費中，報銷了多少，不報銷的部分是否因為是異地就診的原因呢？

    記者了解到，顧孝丹雖然異地就診，但他依然享受太倉市的大病保險政策，只是2010年，太倉市還沒有開始搞試點，因此，他的治療費只進行了基本醫(yī)保的報銷，報銷比例低于50%。2011年4月1日之后，太倉市大病保險試點開始，顧孝丹的治療費和其它大病患者一樣，都進行了二次報銷。

    扣除掉醫(yī)保范圍之外的花費和沒有開具發(fā)票的進口藥總計30萬元，顧孝丹其它60萬元治療費符合報銷政策，經(jīng)過兩次報銷，得到了40萬元，報銷額度接近70%。那么，太倉市是不是所有的異地就診大病患者，都可以無障礙地享受大病保險政策呢？

    陸局長告訴記者，“異地就診都享受?！?/p>

    如果太倉關(guān)于異地就診的新政策能得到推廣，自然會有更多的患者家庭避免因病致貧，會有更多的患者能進行及時持續(xù)的治療，放棄治療的悲劇也會大大減少。但是，大病保險新政畢竟只是開始試點，還有很多熱點難點，江蘇太倉市是怎么做的呢？

    據(jù)了解，江蘇太倉大病保險的保障對象為職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人，由社保局從相關(guān)醫(yī)保基金中劃出資金向中國人民健康保險公司江蘇分公司購買大病商業(yè)保險，所有參保個人不需另行繳付保險費用。

    陸局長對記者表示，大病再保險中，城市和鄉(xiāng)村，城市居民和農(nóng)村居民沒有差別?！耙粯拥拇?。我們不管是農(nóng)民居民，職工也是一樣，就是我們是資金一個盤子，待遇一個標準，一樣?！?/p>

    那么，原來的醫(yī)?；鸾Y(jié)余夠不夠支付大病保險的費用呢？

    陸局長告訴記者，“結(jié)余六億多元，而去年購買大病保險只支付了2000多萬元?！?/p>

    記者了解到，太倉市的大病保險試點已經(jīng)運行了一年多，相關(guān)商業(yè)保險公司對符合政策的大病患者總共賠付了多少，究竟是贏是虧呢？

    陸局長對記者表示，商業(yè)保險公司總體還是盈余的，大約盈余5%。

    有人擔心，用醫(yī)保基金購買了商業(yè)保險，商業(yè)保險公司會不會漏賠少賠，如何從制度上確保保費安全以及大病患者的利益呢？

    陸局長表示，“我們有監(jiān)管，當然還需進一步完善。

    專家表示，大病保險“太倉模式”具有非常強的借鑒意義，對于“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象將起到積極的緩解作用。如何使這一“普惠”的模式盡快在全國推廣，造福民生，有關(guān)部門應(yīng)盡快研究出臺。

《中國質(zhì)量萬里行》2012年12月