投保醫(yī)療險的消費者

病后申請理賠

卻被保險公司以未提前告知

患有其他疾病為由拒絕

消費者遂向法院提起訴訟

保險公司究竟該不該賠？

來看法院如何判決

投保后住院

保險公司以未如實告知病史為由

拒絕理賠

2022年11月4日，王先生為自己投保了現代財產保險（中國）有限公司（以下簡稱現代保險）的“橙易住院保”保險，并繳納保險費462元。保險期間：自2022年11月8日至2023年11月7日。

2023年6月9日，王先生因病入住鄭州大學第一附屬醫(yī)院住院治療，被醫(yī)院診斷為乙型××肝硬化、急性肝衰竭，病史顯示糖尿病三年。經過治療，王先生于6月19日出院，出院后王先生向現代財險申請理賠。沒想到的是，現代財保險卻以在投保時未如實告知糖尿病史為由拒賠。

王先生認為，現代保險在合同中的健康告知欄上并沒有對糖尿病這一雙方有重大利害關系的重要內容以顯著醒目的字體或者顏色上予以標注，以達到提醒消費者注意。

王先生認為，根據民法典的規(guī)定，提供格式條款一方沒有履行提示或者說明義務，致使消費者沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，該條款不成為合同內容。根據消費者權益保護法的規(guī)定，經營者在經營活動中使用格式條款的，應當以顯著的方式提請消費者對安全注意事項、風險警示等與其有重大利害關系的內容重點關注，并按照消費者要求予以說明，否則該內容無效。

王先生認為，根據保險理賠近因原則，肝硬化、急性肝衰竭并不是因糖尿病引起的，沒有因果關系。因此現代財險以有糖尿病史而拒賠肝硬化、急性肝衰竭和保險理賠近因原則相違背。

由于雙方協(xié)商不一致

王先生將現代保險訴至

河南省柘城縣人民法院

要求現代保險

賠償醫(yī)療費6000元

法院審理認為

現代保險拒賠理由不當

判令支付消費者醫(yī)療費保險金

法院經審理查明，王先生住院期間共花費醫(yī)療費用9232.8元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1738.15元，實際支付7494.65元（其中自費1122.36元、乙類首自付664.65元）。出院后，王先生向現代保險申請理賠，被以在投保時未如實告知（投保前糖尿病史）、不符合健康告知為由，拒絕賠付。并通知原告解除雙方的保險合同（解約日期2022年11月8日）。

法院審理認為，王先生在現代保險公司投?！俺纫鬃≡罕！北ｋU，成為被保險人?，F代保險同意承保并收取了保險費、簽發(fā)保險單，雙方之間的保險合同成立，且該保險合同系雙方當事人的真實意思表示，其合同內容不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，法院予以確認。

本案中，保險合同系現代保險公司為重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與投保人協(xié)商的格式合同文本?，F代保險依法負有提示和明確說明義務并對其履行提示和明確說明義務的情況承擔舉證責任，否則該條款不產生效力。

本案中，現代保險并未提交證據證明其以文本、網頁、音頻、視頻等形式對相關說明義務向王先生作出足以引起注意的提示和解釋說明，而且王先生也沒有提交證據證明曾就是否有既往病史向現代保險主動詢問。

因此

現代保險以王先生未如實告知

既往糖尿病史而拒賠

明顯不當

依法應當承擔理賠責任

法院另查明，王先生在本次住院過程中產生醫(yī)療費9232.8元，根據合同約定“意外醫(yī)療、住院醫(yī)療賠付比例：對被保險人實際支出符合社會基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用，以有社保身份結算的，保險人按照90％的報銷比例進行賠付”，扣減醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1738.15元、自費1122.36元后，故現代保險應向王先生支付醫(yī)療費保險金為5735元。

2024年1月19日，河南省柘城縣人民法院依照《民法典》《保險法》等相關規(guī)定，判決現代保險向王先生支付醫(yī)療費保險金為5735元。