花幾百元的費(fèi)用

就可以投保幾百萬(wàn)元的醫(yī)療保險(xiǎn)

一款網(wǎng)紅級(jí)產(chǎn)品——百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)

近幾年來(lái)如雨后春筍般集中涌現(xiàn)

受到了市場(chǎng)追捧

問(wèn)題來(lái)了

消費(fèi)者出險(xiǎn)后遭遇拒賠

該咋辦

請(qǐng)看今天的報(bào)道

投保水滴百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)

申請(qǐng)理賠后安心財(cái)保以

投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由

拒絕理賠并解除保險(xiǎn)合同

退還三期保費(fèi)250元

2020年2月11日，四川德陽(yáng)的魏女士在微信小程序“水滴保險(xiǎn)”中，為自己投保安心財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱安心財(cái)保）所售的《水滴百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)2019》，保險(xiǎn)期間自2020年2月12日0時(shí)起至2021年2月11日24時(shí)止。

2020年3月19日至2020年3月25日、2020年3月27日至2020年4月14日，魏女士因病分別前往德陽(yáng)第五醫(yī)院及德陽(yáng)市人民醫(yī)院住院治療，根據(jù)兩個(gè)醫(yī)院出具的《住院病人出院病情證明書(shū)》，醫(yī)療費(fèi)用分別為8687.6元（自付金額1665.08元、報(bào)銷金額7022.52元）和144589.96元（自付金額55347.47元、報(bào)銷金額89242.49元）。

▲判決書(shū)截圖

2020年4月6日，魏女士通過(guò)“水滴保險(xiǎn)”小程序向安心財(cái)保提交理賠申請(qǐng)，安心財(cái)保經(jīng)審查認(rèn)為，被保險(xiǎn)人魏女士投保前1年內(nèi)存在健康檢查結(jié)果異常記錄，投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，決定與魏女士解除保險(xiǎn)合同并終止效力，對(duì)魏女士的理賠申請(qǐng)予以拒賠。隨后，魏女士收到了拒賠通知且收到了之前交納的三期保費(fèi)250元。

據(jù)了解，“水滴百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”由安心財(cái)保承保，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在全國(guó)區(qū)域銷售。魏女士的電子保險(xiǎn)單顯示，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金（住院醫(yī)療保險(xiǎn)金、特殊門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)金、日間手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金、住院前后門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)金）300萬(wàn)元；免賠額為重大疾病0免賠，其他病種及意外年度累計(jì)免賠額10000元；賠付比例為中國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)療范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷100%；特別約定：……2.免賠額本保險(xiǎn)免賠額為1萬(wàn)元（重大疾病0免賠），社保個(gè)人賬戶支付的金額可計(jì)入免賠額，但社保統(tǒng)籌或公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)部分不能計(jì)入免賠額，各項(xiàng)合計(jì)最高給付上限不超過(guò)年付總保額；適用條款《安心財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限責(zé)任公司個(gè)人住院綜合醫(yī)療保險(xiǎn)條款》。

3月9日，《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》記者在微信小程序上找到了《水滴百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)2020》，產(chǎn)品介紹顯示“24小時(shí)快賠”“最高保額600萬(wàn)”“免賠額可降”等。

魏女士由此將安心財(cái)保告上法庭，要求對(duì)方立即賠付住院費(fèi)用剩余部分（社保報(bào)銷后）57012.55元。

安心財(cái)保辯稱

魏女士未如實(shí)告知健康檢查異常

一審法院認(rèn)為

魏女士作為非專業(yè)人士

從體檢報(bào)告中難以確定

自身是否存在

安心財(cái)保所詢問(wèn)的相關(guān)健康問(wèn)題

庭審中，安心財(cái)保辯稱，魏女士提交的材料中顯示，她在投保前一年內(nèi)就存在健康檢查異常，但在投保時(shí)并未如實(shí)告知。并且拒賠后，已經(jīng)向魏女士退還已經(jīng)繳納的保費(fèi)，雙方已經(jīng)解除保險(xiǎn)合同關(guān)系，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院審理認(rèn)為，安心財(cái)保所詢問(wèn)的問(wèn)題為“過(guò)去1年內(nèi)有健康檢查結(jié)果異常（如血液、超聲、影像、內(nèi)鏡、病理檢查）”，但安心財(cái)保在健康告知選項(xiàng)中并未明確何為健康檢查結(jié)果異常，亦未明確如血液、超聲、影像、內(nèi)鏡、病理檢查的異常范圍標(biāo)準(zhǔn)，安心財(cái)保所提交的魏女士體檢報(bào)告中確實(shí)存在部分身體指標(biāo)出現(xiàn)增高或降低的現(xiàn)象，但該報(bào)告并未作出“健康檢查異常”的結(jié)論，也沒(méi)有明確魏女士患有何種疾病，需要進(jìn)行任何治療的意見(jiàn)，僅提示有脂肪肝傾向，建議定期隨診觀察，魏女士作為非專業(yè)人士，從該份體檢報(bào)告中難以確定自身是否存在安心財(cái)保所詢問(wèn)的相關(guān)健康問(wèn)題，且安心財(cái)保并未舉證證明其就相關(guān)健康告知詢問(wèn)向魏女士作出了詳細(xì)的解釋和說(shuō)明，故一審法院對(duì)安心財(cái)?？罐q魏女士未盡到如實(shí)告知義務(wù)的意見(jiàn)不予采納。

一審法院審理認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同并未達(dá)到法定解除條件，安心財(cái)保自行解除行為無(wú)效，涉案保險(xiǎn)合同并未解除。魏女士在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，安心財(cái)保應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)賠償金，扣除安心財(cái)保已支付的250元，實(shí)際還應(yīng)支付保險(xiǎn)金46762.55元。

二審法院認(rèn)定

投保時(shí)投保人無(wú)義務(wù)告知

對(duì)方未詢問(wèn)的問(wèn)題

安心財(cái)保不能因此拒賠

安心財(cái)保不服一審判決，上訴至四川省德陽(yáng)市中級(jí)人民法院。

安心財(cái)保提交《公估報(bào)告》一份，擬證明魏女士投保前進(jìn)行了體檢，但沒(méi)有告知其有腰椎盤(pán)突出、甲狀腺結(jié)節(jié)的病情，未履行如實(shí)告知義務(wù)。魏女士對(duì)該證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議，但認(rèn)為該證據(jù)與本案不具備關(guān)聯(lián)性。本院經(jīng)審查，對(duì)安心財(cái)保提交的該份證據(jù)真實(shí)性予以確認(rèn)，且與訴爭(zhēng)事實(shí)具有一定關(guān)聯(lián)性，但是否能達(dá)到其證明目的，將綜合全案予以評(píng)判。

德陽(yáng)中級(jí)人民法院審理認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》第十六條第一款明確規(guī)定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)，但投保人如實(shí)告知的前提和范圍是保險(xiǎn)人提出詢問(wèn)及詢問(wèn)的事項(xiàng)范圍，即投保人投保時(shí)只有義務(wù)對(duì)保險(xiǎn)人詢問(wèn)的問(wèn)題進(jìn)行回答，對(duì)未詢問(wèn)的問(wèn)題，投保人無(wú)義務(wù)進(jìn)行告知。根據(jù)安心財(cái)保提交的魏女士電子投保過(guò)程視頻，魏女士作為投保人僅在“我已閱讀并同意保險(xiǎn)條款投保須知服務(wù)協(xié)議健康與職業(yè)告知”處勾選“√”，無(wú)法證實(shí)安心財(cái)保就“健康告知”的內(nèi)容對(duì)魏女士進(jìn)行了逐一詢問(wèn)。因此，安心財(cái)保主張魏女士未如實(shí)履行告知義務(wù)不能成立，一審法院判決安心財(cái)保按合同約定向魏女士支付保險(xiǎn)金，并無(wú)不當(dāng)。

2020年10月，二審法院作出終審判決，駁回安心財(cái)保上訴，維持原判。

35篇判決書(shū)

涉及水滴百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)拒賠糾紛

理由均為投保人未如實(shí)告知

32篇判決拒賠理由不成立

判令向投保人支付保險(xiǎn)金

近年來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可謂是風(fēng)靡國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)。一年交幾百元就能獲得上百萬(wàn)元的保額，以“杠桿高、人人買(mǎi)得起”為賣點(diǎn)，吸粉無(wú)數(shù)。有關(guān)機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，到2025年，全市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模將超過(guò)2000億元。隨著市場(chǎng)空間的不斷擴(kuò)容，近年來(lái)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)賠付率呈不斷上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2020年可能突破35%。與此同時(shí)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)拒賠率高也成為投訴熱點(diǎn)。

▲網(wǎng)上流傳的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)宣傳

《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上搜索發(fā)現(xiàn)，涉及水滴百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)拒賠糾紛的判決書(shū)共有35篇，涉及多家保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的拒賠理由為“投保人未如實(shí)告知”，其中32篇判決書(shū)中，法院審理認(rèn)為“未如實(shí)告知不成立”，判令保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。

有專家分析指出，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的突出問(wèn)題是費(fèi)用率比較高，造成這個(gè)情況的主要原因是中間費(fèi)用率過(guò)高。由于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品大多是保險(xiǎn)公司與互聯(lián)網(wǎng)公司合作，借助平臺(tái)進(jìn)行銷售，這會(huì)發(fā)生客戶流量等收費(fèi)內(nèi)容，而保險(xiǎn)公司在這種合作模式中沒(méi)有議價(jià)權(quán)。

2021年1月，銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》，這意味著包括“網(wǎng)紅”產(chǎn)品百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在內(nèi)的短期健康保險(xiǎn)將面臨更加規(guī)范的監(jiān)管。

《通知》將焦點(diǎn)放在保護(hù)消費(fèi)者的知情權(quán)上，其中特別要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期在公司官網(wǎng)披露短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率。專家認(rèn)為，公開(kāi)賠付率可以讓相關(guān)產(chǎn)品變得更透明，有助于通過(guò)市場(chǎng)化機(jī)制保護(hù)消費(fèi)者利益。

來(lái)源/中國(guó)消費(fèi)者報(bào)·中國(guó)消費(fèi)者報(bào)

記者/裴瑩