專(zhuān)家支招:四種方法“止紛息爭(zhēng)”

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家就保險(xiǎn)合同糾紛問(wèn)題為廣大消費(fèi)者答疑解惑

近年來(lái)，保險(xiǎn)行業(yè)迅速發(fā)展，保費(fèi)規(guī)模不斷增加，保險(xiǎn)消費(fèi)群體不斷擴(kuò)大，由于保險(xiǎn)知識(shí)普及不夠，不同的保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)合同有其不同的理解，因此保險(xiǎn)糾紛一定程度上不可避免。那么什么是保險(xiǎn)糾紛，為什么會(huì)產(chǎn)生保險(xiǎn)糾紛，保險(xiǎn)糾紛發(fā)生后應(yīng)該如何化解？近日江西省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人就保險(xiǎn)糾紛為廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者答疑釋惑。

“從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看，保險(xiǎn)是一種損失分?jǐn)偡椒??！笔”ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，保險(xiǎn)是以多數(shù)單位和個(gè)人繳納保費(fèi)建立保險(xiǎn)基金，使少數(shù)成員的損失由全體被保險(xiǎn)人分擔(dān)。通俗來(lái)講，未出險(xiǎn)時(shí)，自己的保費(fèi)就是別人的理賠金來(lái)源；當(dāng)出險(xiǎn)時(shí)，別人未出險(xiǎn)的保費(fèi)就組成了自己的理賠金?！八?，理賠嚴(yán)格不僅是保險(xiǎn)公司嚴(yán)格管理的需要，也是對(duì)其他投保人的一種負(fù)責(zé)任態(tài)度，讓投保人的保費(fèi)不會(huì)白白損失掉。”

◎文/曹芳 新法制報(bào)記者羅娜

“五大原因”產(chǎn)生保險(xiǎn)糾紛

保險(xiǎn)糾紛通常是指保險(xiǎn)合同糾紛。根據(jù)合同糾紛的定義，合同糾紛的內(nèi)容主要表現(xiàn)在爭(zhēng)議主體對(duì)于導(dǎo)致合同法律關(guān)系產(chǎn)生、變更與消滅的法律事實(shí)以及法律關(guān)系的內(nèi)容有著不同的觀點(diǎn)與看法。保險(xiǎn)糾紛的產(chǎn)生，通常有以下五個(gè)原因：

●普通理解與標(biāo)準(zhǔn)定義的出入。對(duì)于一些事故的定義，人們普通的理解和保險(xiǎn)上的事故定義會(huì)有一定的差異，這些差異容易引起保險(xiǎn)糾紛。

比如猝死。人們通常的理解是突然死亡，認(rèn)為這是意外。但是從醫(yī)學(xué)的角度上來(lái)說(shuō)，猝死又稱(chēng)之為“突發(fā)疾病身故”，屬于心臟疾病因素。保險(xiǎn)公司對(duì)于意外的定義是外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，故“猝死”不屬于意外責(zé)任范疇。

●未如實(shí)進(jìn)行健康告知。對(duì)于人壽險(xiǎn)而言，投保人在投保前對(duì)被保險(xiǎn)人已患有的疾病和癥狀，投保時(shí)未進(jìn)行如實(shí)告知，按照我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)公司可以拒賠。未如實(shí)告知通常有兩種情況，一種是故意隱瞞，還有一種是過(guò)失隱瞞。除了故意隱瞞以外，有時(shí)候不合格的保險(xiǎn)代理人為了出單，也會(huì)違規(guī)銷(xiāo)售，教唆投保人全部填否，導(dǎo)致投保人不明所以地就隱瞞了被保險(xiǎn)人的健康狀況，造成出險(xiǎn)時(shí)產(chǎn)生保險(xiǎn)糾紛。

●產(chǎn)品與需求不符。保險(xiǎn)產(chǎn)品種類(lèi)繁多，同一險(xiǎn)種的保險(xiǎn)產(chǎn)品差別也有可能會(huì)很大。投保人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，產(chǎn)品選擇要切合自身實(shí)際及承受能力，科學(xué)合理，量力而行，不要人云亦云買(mǎi)到不適合自己的產(chǎn)品，避免不必要的糾紛。

●條款理解不足。保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的契約。投保人一定要仔細(xì)研究保險(xiǎn)合同條款，重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、免賠額或免賠率的計(jì)算、退保相關(guān)約定、費(fèi)用扣除、產(chǎn)品期限等內(nèi)容，不能過(guò)于依賴(lài)保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員，必要時(shí)向?qū)I(yè)人士咨詢(xún)。保單一旦生效，就具有了法律效力，對(duì)于已經(jīng)寫(xiě)在免責(zé)條款里的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。例如等待期出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司通常都會(huì)對(duì)重疾和醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置“等待期”，也就是平常所稱(chēng)的“觀察期”，只有過(guò)了等待期且屬于保險(xiǎn)責(zé)任才能理賠。

●利益驅(qū)動(dòng)，惡意投訴。此外，也有部分保險(xiǎn)消費(fèi)者從自身利益出發(fā)，出險(xiǎn)之后自己不愿承擔(dān)賠償責(zé)任，苛求得到保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外的更多賠償，繼而進(jìn)行無(wú)理由投訴。甚至個(gè)別消費(fèi)者膽大妄為，見(jiàn)利忘義，偽造證據(jù)，騙取保險(xiǎn)賠償，而被保險(xiǎn)公司識(shí)破之后，又以投訴、打鬧等各極端手段，達(dá)到謀取非法利益之目的。

“四種方法”化解保險(xiǎn)糾紛

保險(xiǎn)糾紛發(fā)生后，保險(xiǎn)消費(fèi)者及保險(xiǎn)公司雙方都應(yīng)以保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)則，通過(guò)合法途徑進(jìn)行處理，主要包括和解、調(diào)解、仲裁、訴訟四種處理方式：

●和解：和解是指合同雙方在自愿、互諒、實(shí)事求是的基礎(chǔ)上，對(duì)出現(xiàn)的爭(zhēng)議直接溝通，友好磋商，消除糾紛，對(duì)所爭(zhēng)議問(wèn)題達(dá)成一致意見(jiàn)，自行解決爭(zhēng)議的辦法。友好地和談是解決問(wèn)題的第一步。

●調(diào)解：調(diào)解是指雙方當(dāng)事人以外的第三者，以國(guó)家法律、法規(guī)和政策以及社會(huì)公德為依據(jù)，對(duì)糾紛雙方進(jìn)行疏導(dǎo)、勸說(shuō)，促使他們相互諒解，進(jìn)行協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議。由于保險(xiǎn)糾紛調(diào)解遵循自愿原則，調(diào)解員的獨(dú)立第三方身份、專(zhuān)業(yè)性、公信力、公平性深受消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司認(rèn)同。

●仲裁：仲裁是指合同雙方對(duì)某一事件或某一問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，通過(guò)協(xié)商難以達(dá)成協(xié)議，根據(jù)申請(qǐng)，可由國(guó)家規(guī)定的仲裁機(jī)關(guān)依法作出裁決。仲裁程序簡(jiǎn)便靈活，裁決一裁終局，不能上訴、申訴，節(jié)省了當(dāng)事人的時(shí)間。

●訴訟：訴訟是指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的任何一方按法律程序，通過(guò)法院對(duì)另一方當(dāng)事人提出權(quán)益主張，由人民法院依法定程序解決爭(zhēng)議、進(jìn)行裁決的一種方式，法院判決，任何一方都必須嚴(yán)格遵守，我國(guó)現(xiàn)行保險(xiǎn)合同糾紛訴訟案件與其他訴訟案一樣，實(shí)行的是兩審終審制，且當(dāng)事人不服一審法院判決的，可以在法定的上訴期內(nèi)向高一級(jí)人民法院上訴申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>