信網(wǎng)1月14日訊 市民程某某曾在中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為平安人壽青島公司)處投保。后被上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院診斷為右乳低級(jí)別管內(nèi)乳頭狀癌，因此向保險(xiǎn)公司提出索賠，但是被對(duì)方以該病屬于原位癌為由拒絕。為維護(hù)自身合法權(quán)益，程某某最終向青島市市南區(qū)人民法院提起訴訟，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金。

患病后索賠遭拒

2010年12月15日，程某某在平安人壽青島分公司處投保主險(xiǎn)平安智盈人生終身壽險(xiǎn)(萬(wàn)能型)，保險(xiǎn)金額12萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間終身;附加長(zhǎng)險(xiǎn)智盈重疾，保險(xiǎn)金額8萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間終身;附加一年期短險(xiǎn)：無(wú)憂(yōu)意外，保險(xiǎn)金額3萬(wàn)元;無(wú)憂(yōu)醫(yī)療B，保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元;健享人生B，投保1份含可選;住院日額07投保10份。次日，程某某在人身保險(xiǎn)投保書(shū)投保人處簽字。

2015年1月14日，程某某被上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院診斷為右乳低級(jí)別管內(nèi)乳頭狀癌并住院治療29天。同年5月18日，程某某向平安人壽青島分公司申請(qǐng)理賠，對(duì)方認(rèn)為其所患為原位癌，并非惡性腫瘤，隨后出具理賠決定通知書(shū)，按《健享人生B條款》賠付程某某住院費(fèi)用保險(xiǎn)金989.92元，按《住院日額07條款》賠付住院日額保險(xiǎn)金4400元。

程某某對(duì)上述理賠金額表示不認(rèn)可，遂向青島市市南區(qū)人民法院提起訴訟，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金8萬(wàn)元。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為客戶(hù)所患疾病不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)

而平安人壽青島分公司在庭審時(shí)認(rèn)為，原位癌等六種以外的惡性腫瘤是保險(xiǎn)人承保的保障范圍，該條款并不是免除保險(xiǎn)人責(zé)任。程某某所患右乳管內(nèi)乳頭狀癌屬于原位癌，未發(fā)生浸潤(rùn)，合同中已經(jīng)寫(xiě)明，這不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。

并且，公司就相關(guān)條款履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，程某某在投保提示書(shū)中明確寫(xiě)明“本人已閱讀對(duì)所投保險(xiǎn)產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)、投保提示書(shū)，了解本產(chǎn)品特點(diǎn)和保單利益的不確定性”處進(jìn)行簽字，所以程某某無(wú)權(quán)要求賠付。

為了解此事具體情況，信網(wǎng)聯(lián)系到了平安人壽青島公司具體負(fù)責(zé)此案件的工作人員，據(jù)其介紹，因?yàn)樵话](méi)有具體的判定標(biāo)準(zhǔn)，公司雖然不認(rèn)可，但是在法院判決后，已經(jīng)支付給程某某保險(xiǎn)金。

法院判決保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金

青島市市南區(qū)人民法院在審理后認(rèn)為，程某某與平安人壽青島公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效，保險(xiǎn)合同的約定在當(dāng)事人之間具有法律效力。保險(xiǎn)條款中對(duì)惡性腫瘤的定義做了詳細(xì)闡述，但沒(méi)有對(duì)原位癌的定義、類(lèi)別、范圍等作任何表述。

平安人壽青島分公司申請(qǐng)就程某某所患右乳低級(jí)別管內(nèi)乳頭狀癌是否屬于原位癌進(jìn)行司法鑒定，因鑒定事項(xiàng)超出鑒定所鑒定范圍，鑒定委托被退回。保險(xiǎn)公司有理學(xué)教材及乳腺腫瘤WHO分類(lèi)2012年第四版復(fù)印件證明程某某所患右乳低級(jí)別管內(nèi)乳頭狀癌屬于原位癌，無(wú)法足夠充分證明其待證事項(xiàng)，亦無(wú)法確定平安人壽青島公司在程某某投保時(shí)，就右乳低級(jí)別管內(nèi)乳頭狀癌屬于原位癌向其進(jìn)行了明確說(shuō)明，因此平安人壽青島公司反駁主張缺乏證據(jù)及事實(shí)依據(jù)，應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任。并最終判決保險(xiǎn)公司賠償程某某保險(xiǎn)金8萬(wàn)元。

信網(wǎng)獲悉，平安人壽青島分公司因不服判決曾向青島市中級(jí)人民法院提起訴訟，但是最終因證據(jù)不足被駁回。信網(wǎng)全媒體記者 岳祥