中國消費(fèi)者報報道（朱靜怡 記者薛慶元）為了在社會醫(yī)療保險外多一份保障，如今，很多人都會為家人買一份商業(yè)人身保險。然而，自己買了重大疾病險，生病手術(shù)住院要求理賠時卻被拒賠，這讓在保險公司連續(xù)投保7年的江蘇省鹽城市民董先生非常納悶：自己的愛人買了重大疾病險后就是第一次看病，怎么就變成了“非首次確診”呢?

投訴

重疾險理賠遭拒只因“非首次確診”

2009年8月10日，董先生在泰康人壽保險股份有限公司鹽城中心支公司(以下簡稱鹽城泰康)購買了“愛家之約(幸福版)保障計劃”，其中包括泰康如意寶意外傷害保險、泰康健康人生兩全保險、泰康附加健康人生定期重大疾病險等7項(xiàng)，首期保費(fèi)3266元，此后每年的保費(fèi)也都在3000元以上，被保險人為董先生和愛人孫女士。

2016年5月，孫女士因?yàn)樾呐K瓣膜病在北京住院并手術(shù)，董先生隨即聯(lián)系了鹽城泰康，要求其為此次手術(shù)出險理賠。然而，經(jīng)過鹽城泰康的調(diào)查，負(fù)責(zé)理賠事宜的汪經(jīng)理和理賠員小張告訴董先生，他們查到孫女士在2006年時曾經(jīng)因心臟瓣膜病在天津做過一次手術(shù)，因此，2016年的手術(shù)屬于“既往癥”，不符合合同約定的“首次確診”要求，保險公司不予理賠。6月25日，鹽城泰康向?qū)O女士正式下發(fā)了《理賠決定通知書》，明確表示“因非首次確診重疾，我公司不同意承擔(dān)保險責(zé)任?！蓖瑫r告知，該保險合同繼續(xù)有效?！颁N售保險時不講清合同條款，不問既往病史，出險后找理由拒賠。”董先生氣憤地向《中國消費(fèi)者報》記者表示，2009年購買這份保險時，業(yè)務(wù)員十分熱情，就連保單里所有的個人信息都是業(yè)務(wù)員填好的，他和孫女士只是在合同上簽了自己的名字;而且，簽字時，業(yè)務(wù)員也沒有向他們主動詢問既往病史。“我們也不知道到底要向保險公司講明哪些事項(xiàng)，投保7年，我們每年按時繳費(fèi)，但他們連發(fā)票都沒給我?！倍壬f。

董先生對鹽城泰康的處理結(jié)果非常不滿，于是向江蘇省保監(jiān)局投訴。但江蘇省保監(jiān)局表示，這類事件屬于民事糾紛，應(yīng)當(dāng)通過雙方協(xié)商或民事訴訟途徑解決，法律法規(guī)未授權(quán)保監(jiān)部門裁決和處理類似糾紛，只能將其投訴轉(zhuǎn)到泰康人壽保險股份有限公司江蘇分公司(以下簡稱江蘇泰康)，要求其處理，并給予明確答復(fù)。截至記者發(fā)稿，并沒有江蘇泰康的工作人員聯(lián)系董先生。

爭議

泰康能查到信息不實(shí)為何理賠時才說

董先生向《中國消費(fèi)者報》記者表示：“我對保險并不了解，當(dāng)初只是想著讓家人多一份保障，沒想到現(xiàn)在出了麻煩。如果投保時，鹽城泰康查出我愛人曾經(jīng)患過病，拒絕了我們的投保請求，這也無可厚非。但是，在投保時不做任何提醒、不進(jìn)行任何調(diào)查，7年后需要理賠時才調(diào)查清楚，并拒賠。保險公司這樣的態(tài)度，我們無法接受?！薄艾F(xiàn)在拒賠了，這份保險合同還繼續(xù)有效，這也讓我想不通。”董先生表示，“如果我愛人不符合保險條件，應(yīng)當(dāng)終止保險合同，而且當(dāng)初就不應(yīng)該讓我們投保?！?/p>

接到投訴后，記者與鹽城泰康取得聯(lián)系，詢問此事的處理情況。隨后，江蘇泰康一位姓黃的工作人員聯(lián)系記者稱：“所有對外事宜均由江蘇泰康處理，鹽城泰康不能接受采訪?！痹摴ぷ魅藛T和另一位自稱理賠主管的女性工作人員向記者表示：“董先生合同里的內(nèi)容到底由誰填寫，現(xiàn)已經(jīng)無法查清，但是董先生和孫女士都在合同上簽了字，在法律上視同他們認(rèn)可了合同里填寫的全部內(nèi)容?！?/p>

當(dāng)記者詢問江蘇泰康最終準(zhǔn)備如何處理此事時，兩位工作人員表示“因?yàn)槎壬荒芙邮芫苜r決定，我們也向他提出可以向公司申請，退還他們7年間的保費(fèi)，并對該保險合同做無效處理?！?/p>

針對董先生提出的連續(xù)繳費(fèi)7年只拿到了一張發(fā)票的問題，江蘇泰康的工作人員稱，客戶只要憑銀行流水單到鹽城泰康就能夠開具發(fā)票，并且“會督促鹽城泰康的工作人員盡快準(zhǔn)備好董先生的發(fā)票?！?月15日下午，董先生終于拿到了7年間的保費(fèi)發(fā)票，可這份保險到底是退是賠，還沒有結(jié)果。

觀點(diǎn)

“既往病史”糾紛多填寫合同須謹(jǐn)慎

收到拒賠通知后，董先生聯(lián)系了鹽城當(dāng)?shù)氐囊幻蓭?，希望通過司法途徑解決問題。該律師表示曾經(jīng)有類似的司法判例，在判明投保人沒有主觀故意的情況下，最終法院判決保險公司敗訴，具有一定的借鑒意義。但他同時也坦言，司法訴訟花費(fèi)時間、精力較多，建議董先生現(xiàn)在還是以協(xié)商為主?！艾F(xiàn)在董先生這種情況，即便是走司法途徑也很難獲賠?！苯K圣典律師事務(wù)所龔擁軍律師表示，投保人有義務(wù)向保險公司告知病史，而從合同來看，董先生和孫女士本人也簽字認(rèn)可了合同中所陳述的事實(shí)，法官可能會認(rèn)為他們存在“隱瞞事實(shí)”的主觀故意。

另外，《中國消費(fèi)者報》記者從一名保險行業(yè)內(nèi)部人士處了解到，在類似保險理賠訴訟中，投保人往往輸多贏少，究其原因，主要是很多投保人忽略了合同中有關(guān)“既往病史”條款的約定?！坝械娜吮粯I(yè)務(wù)員推銷后就投了保，以為交了錢就等于買了保險，而對如何正確填寫‘既往病史’并不了解?！边@位業(yè)內(nèi)人士表示，保險業(yè)務(wù)員的收入基本依靠客戶保險費(fèi)的提成，做一單拿一單的錢，也會有人為了自己的收入忽略甚至不告知投保人錯填“既往病史”的法律后果，所以，投保人不要盲從保險業(yè)務(wù)員，一定要看清合同內(nèi)容，謹(jǐn)慎填寫。